（注）１　資料は、特定歴史公文書等と合わせ同時に10点まで利用できます。

　　　２　資料に異常（破損等）のある場合は、直ちに係員にお知らせください。

　　　３　複写・撮影等、出版物等への掲載は、別途申込書を提出してください。

　　　　※一部複写・撮影等、出版物等への掲載ができないものがあります。

特定歴史公文書等利用請求書

年　　月　　日　

群馬県教育委員会教育長　あて

群馬県公文書等の管理に関する条例第１４条第１項の規定により、次のとおり特定歴史公文書等の利用を

請求します。

請求番号	文書番号	目録に記載された特定歴史公文書等の名称
求　　め　　る 利 用 の 方 法	１　□　閲覧、聴取又は視聴 ２　□　写しの交付（□　窓口での交付　□　送付による交付） □白黒コピー　　□カラーコピー　　□ＣＤ－Ｒ　　□ＤＶＤ－Ｒ

（注）１　群馬県特定歴史公文書等の利用等に関する規則第１９条に基づき、利用の促進を図るため、

　　　　目録において利用制限の区分が「公開」及び「部分公開」とされている群馬県特定歴史公

　　　　文書等については、利用請求の手続によらずに、この様式をもって簡易に閲覧することが

　　　　できます

　　　２　特定歴史公文書等は５点まで、その他のものを合わせ計１０点まで同時に利用できます。

　　　３　特定歴史公文書等によっては、原本ではなく複製物の閲覧となります。

　　　４　特定歴史公文書等に異常（破損等）がある場合は、直ちに係員にお知らせください。

　　　５　複写や出版物等への掲載は、別途手続が必要となります。

　　　６　不明な点は、係員に相談の上、記入してください。